Lorsqu’un incident éclate, l’entreprise cherche naturellement son point de départ.
- Une erreur humaine.
- Une défaillance technique.
- Un prestataire insuffisamment encadré.
- Une procédure non respectée.
Cette recherche est nécessaire, mais elle ne raconte qu’une partie de l’histoire. Dans de nombreuses situations, l’incident n’est pas le résultat d’une erreur isolée.
Il est l’aboutissement d’une succession de signaux faibles, de décisions reportées et de responsabilités insuffisamment clarifiées.
Le problème était parfois connu. Il n’avait simplement jamais été réellement traité.
Une accumulation de décisions incomplètes
- Un projet est lancé avant la fin des validations.
- Un fournisseur est retenu alors que certaines garanties restent imprécises.
- Une alerte est considérée comme non prioritaire.
- Une mesure provisoire devient permanente.
- Une difficulté connue est transférée d’une réunion à l’autre sans arbitrage formel.
Pris séparément, chacun de ces choix peut sembler raisonnable.
C’est leur accumulation qui crée progressivement une situation dans laquelle plus personne ne maîtrise réellement l’ensemble du risque.
Lorsque l’incident survient, l’entreprise découvre alors que plusieurs personnes avaient connaissance d’une partie du problème, mais qu’aucune ne disposait d’une vision complète ni d’un pouvoir de décision clairement exercé.
La responsabilité diffuse est rarement protectrice
Dans les organisations complexes, les sujets sensibles traversent plusieurs fonctions : direction, métiers, informatique, juridique, sécurité, achats, ressources humaines ou prestataires. Cette transversalité est normale.
Elle devient problématique lorsque chacun intervient sur une partie du sujet sans qu’une responsabilité globale soit clairement assumée.
L’absence de décision n’est alors pas visible comme telle. Elle se présente sous la forme de validations partielles, de réserves non levées, de comptes rendus prudents ou d’actions maintenues « en cours ».
L’entreprise peut ainsi avoir beaucoup travaillé sur un risque sans jamais l’avoir réellement tranché.
Trois questions à inscrire à votre prochain comité de direction
- Quels risques importants sont aujourd’hui connus mais toujours dépourvus d’un arbitrage explicite ?
- Sur nos projets sensibles, une personne dispose-t-elle réellement d’une vision complète et de l’autorité nécessaire pour décider ?
- Sommes-nous capables de distinguer une action temporairement en attente d’un risque que l’entreprise a implicitement accepté ?
Les incidents majeurs sont rarement totalement imprévisibles.
Ils révèlent souvent, après coup, une difficulté que l’organisation avait progressivement appris à considérer comme normale.